Bild: BJÖRN DINAU
DUBBELT. Det var med en sådan här spruta som barnet av misstag fick en dubbel dos av läkemedlet risperidon.
Bild: BJÖRN DINAU
DUBBELT. Det var med en sådan här spruta som barnet av misstag fick en dubbel dos av läkemedlet risperidon.

Barn sov ett dygn efter överdosering

Partille

Ett barn på ett korttidsboende fick en dos av ett antipsykotiskt läkemedel som var nästan sju gånger starkare än ordinerat. Barnet blev kraftigt påverkat av överdoseringen, enligt en lex Sarah-anmälan från Partille kommun.

– Det är vi som har brustit i våra rutiner. Personalen i fråga har läst fel på doseringen, säger Veronica Strömsten, avdelningschef funktionshinder, Partille kommun.

Händelsen inträffade på Gryningens korttidshem i augusti i år. Barnet skulle ha fått 0,6 milliliter av Risperidon, ett antipsykotiskt läkemedel, men personalen läste fel på anvisningen och gav för mycket. ”Personal uppger först till ansvarig enhetschef att brukaren fått en halv spruta vilket motsvarar 2 milliliter. Personal ändrar sig sedan och uppger att brukaren kan ha fått en hel spruta, vilket motsvarar 4 milliliter”, står det i den lex Sarah-anmälan som kommunen gjort.

– Det har skett en överdosering. Det här är ett flytande läkemedel som dricks. Personalen ger det med en doseringsspruta. Det som hänt är att man läst fel och gett för mycket, säger Veronica Strömsten.

Enligt anmälan blev barnet kraftigt påverkat av överdoseringen. ”Brukaren blev enligt vårdnadshavaren trött, orkeslös, drabbades av ofrivilliga rörelser och sov hela dagen samt 11-12 timmar under natten”, står det i beskrivningen av konsekvenserna.

Ny doseringsspruta

– Barnet blev väldigt dåsigt men klarade sig i övrigt bra. Vi är väldigt tacksamma att det inte var en annan typ av läkemedel och ser mycket allvarligt på det här. Det är också därför som vi gjort en lex Sarah-anmälan, säger Veronica Strömsten.

Har man vidtagit några åtgärder för att undvika att det här händer igen?

– Den första direkta åtgärd vi gjorde var att byta ut doseringssprutan till en mindre för att minska risken att det blir fel. Sedan jobbar vi även med att tydliggöra rutinerna kring egenvård, säger Veronica Strömsten.

I anmälan nämns att det saknats en egenvårdsbedömning för brukarens mediciner vilket inte uppmärksammats av personalen. Med egenvård menas när någon inom hälso- och sjukvården har bedömt att en person själv eller med hjälp av någon annan kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Enligt de rutiner som finns på Gryningens korttidshem ska mediciner inte ges om det inte finns en egenvårdsbedömning, vilket inte fanns vid den aktuella händelsen.

Ser över rutiner

– Det är inte orsaken till överdoseringen. Vi hade rätt uppgifter och rätt medicin. Däremot ska det alltid finnas en egenvårdbedömning så här har vi brustit i rutinerna, säger Veronica Strömsten.

Man jobbar nu med att se över den rutinen och få in underlag från samtliga vårdnadshavare.

– Finns inte den kommer vi inte att ge medicin, då får vårdnadshavaren komma och göra det.

Kommentera
Dela innehållet

Du måste ha ett konto och vara inloggad för att kommentera.


Logga in
Registrera dig
Glömt lösenord?

Logga in

Registrera dig

Lämna korrekta uppgifter. Kommentarer med oriktiga uppgifter godkänns inte.

Genom att skapa ett användarkonto så godkänner jag också reglerna för kommentering.
Obs. Enligt lag har du ett personligt juridiskt ansvar för det du skriver.

Glömt lösenordet?

Skriv in ditt användarnamn eller e-post för att få tillbaka det

gillaptpafacebook